インフルエンザ予防接種 保護者同意書
　　−未成年（15 歳以上 18 歳未満）で接種当日に保護者が同伴しない場合−

〜保護者の方へ〜

・未成年の予防接種にあたっては原則保護者の同伴が必要です。
但し、15 歳以上の高校生から 18 歳未満までの方については、保護者の同意があれば
保護者が同伴しなくとも接種を受けることができます。
・同意にあたっては次頁の注意事項の内容を十分理解した上で接種することをお決めくだ
さい。
・保護者が当日同伴する場合、本同意書は必要ありません。
・母子手帳は必ずお持ちください。



　　　　　　　　　　　　　　　　同意書

インフルエンザ予防接種を受けるに当たって、次頁の注意事項の内容を読み十分理解した上
で、子供が接種を受けることに同意します。また、予診表の質問事項の回答は子供の当日の状
態と相違ないことを確認します。なお本説明書は保護者の方にインフルエンザの予防接種に
対する理解を深める目的に作成されたことを理解の上、本様式が西田医院に提出されること
に同意します。

　　接種者（お子様の）氏名
　　
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　　保護者氏名（必ず自著） 　　　　　（続柄）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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　　住所
　　
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　　緊急連絡先（自宅・職場・携帯）

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　　　　　　　　　　　　　　　　 　記入日 　　　　　　　　年　　月　　日